摘要：本研究旨在评估N医院自2024年1月起实施的基于RBRVS和DRG双模式的绩效薪酬改革对医院收入结构的影响，以期为公立医院绩效薪酬改革提供参考。研究采用描述性统计和OLS回归分析方法，选取N医院2023年8月至2024年5月期间的292例DRG基础病组BR25的出院结算数据作为样本，评估该医院绩效薪酬改革对医疗收入结构的影响。回归分析显示，绩效改革对可支配收入占比、医疗服务收入占比和技术性劳务收入占比的回归系数分别为0.033、0.017和0.018，均在1%的显著性水平上显著；药占比的回归系数为-0.027，在5%的显著性水平上显著。研究结果表明，RBRVS与DRG相结合的绩效薪酬模式能够有效推动公立医院收入结构合理化，为公立医院绩效薪酬改革的进一步推广提供了实证支持。

关键词：绩效薪酬改革；RBRVS绩效；公立医院

王振国1 李莉1，2 崔玉文1

（1.济南市南山人民医院 山东 济南 250115

2.山东大学公共卫生学院 山东 济南 250100）

引言

我国公立医院医疗收入结构不合理是导致医疗费用不合理增长的重要原因[1,2]。“三医联动”改革通过提高业务收入中可支配医疗收入和医疗服务收入比重，在一定程度上优化了公立医院收入结构，为公立医院实施绩效改革提供了基础和前提[3-5]。2021年，人社部联合五部门印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号，简称《指导意见》），强调公立医院薪酬制度改革应与“三医联动”改革协同推进，以逐步优化医院收入结构。N医院是J市一家二级公立医院，为进一步深化医疗改革，实现医院发展战略目标，依据相关政策文件精神，该院自2024年1月起全面实施新绩效薪酬制度。本文探讨了医院绩效改革对收入结构的作用。目前，基于资源相对价值体系（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）的公立医院医务人员绩效薪酬评价在国内仍处于试点阶段。本文通过总结相关实践与经验，旨在为公立医院薪酬制度改革提供借鉴。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1样本选择

本研究选取了N医院2023年8月至2024年5月疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）基础病组BR25（急性脑缺血疾患，不伴并发症或合并症）的出院结算数据作为研究对象。为确保数据的有效性，回归分析部分剔除了部分病例数据，剔除标准如下：

首先，剔除了住院天数低于5天或超过13天的患者数据。该类患者可能未完成临床路径，医疗花费结构不具有代表性。其次，剔除了非医嘱离院患者数据。非医嘱离院意味着治疗尚未结束，因此其医疗费用不完整。最后，剔除了非正常倍率患者数据。非正常倍率住院费用与正常倍率不具有可比性。经过以上标准筛选后，最终纳入样本病例292个，涵盖急诊科149个，内一科77个，内二科66个。

1.1.2医院概况

N医院是J市一家二级公立医院，自2024年1月起全面实施基于RBRVS和DRG双模式的绩效薪酬改革。改革方案包括RBRVS绩效、DRG绩效、成本管控绩效、提质增量绩效和住院协作绩效等多种激励形式。

1.1.3绩效薪酬改革实施方案

（1）RBRVS绩效

医院依据省级医疗服务项目的收费标准，剔除药品、耗材和床位费后，选取余下的1700余项医疗服务项目纳入RBRVS系统进行绩效考核。绩效点数根据技术难度、责任大小、风险程度、耗费时间成本等因素差异化赋值。

（2）DRG绩效

采用病例权重（Right Weight，RW）和病例结余作为绩效考核指标，鼓励医护人员提升疑难危重症患者救治能力。

（3）成本管控绩效

重点管控科室可控成本，包括人力成本、不计价卫材和后勤物资。

（4）提质增量绩效

包括新技术新项目绩效、高贡献病种绩效、三级手术增量绩效等，旨在提升诊疗水平和服务能力。

（5）住院协作绩效

重点考核住院医护人员的服务质量，以提升医疗服务能力。

1.1.4核算规则

医院综合运用RBRVS与DRG系统，针对医疗、护理、门诊、医技、医辅等单元实施绩效评估核算。具体核算公式为：

（1）医疗组月度绩效

月度绩效=(操作点数+诊断点数)×单价1+(病例权重+结余金额)×单价2+(质量提升+服务增量)×单价3+入院人数×单价4−可控支出±其他考核金额

（2）护理组月度绩效

月度绩效=护理操作点数×单价1+夜间入院人数×单价4−可控支出±其他考核金额

（3）门诊科室月度绩效

月度绩效=(操作点数+诊断点数)×单价1+(质量提升+服务增量)×单价3+入院人数×单价4−可控支出±其他考核金额

（4）医技科室月度绩效

月度绩效=操作点数×单价1−可控支出±其他考核金额

（5）医辅科室月度绩效

月度绩效=(工作量A×单价1+工作量B×单价2+工作量C×单价3+⋯−可控支出）×考核系数±其他考核金额

1.2方法

为评估新的绩效薪酬改革对医院收入结构的影响，本研究采用描述性分析与普通最小二乘法（Ordinary Least Squares，OLS）回归分析。分析分为两个层面：首先，从医院总体收入角度，描述绩效改革前后医院收入结构的变化。其次，本研究利用同一DRG基础病组的住院费用数据，对绩效薪酬改革前后的住院费用结构变化进行定量分析。

1.3观察指标

依据研究目的及指导意见精神和《国家二级公立医院考核手册》，本文重点分析了可支配收入占比、医疗服务收入占比、技术性劳务收入占比和药品占比，并将这四项指标作为定量研究的因变量。可支配收入占比指除药品、耗材外的医疗收入；医疗服务占比指除药品、耗材、检查、化验外的医疗收入；技术性收入占比体现医务人员劳务技术价值的收入，包括诊察费、手术费、治疗费、护理费等；药占比指不含草药的药品费用占总费用的比例。自变量为绩效改革，控制变量包括可能影响收入结构的相关因素。尽管同一个基础病组已经控制了主要影响因素，但不同科室在医疗服务方面的差异可能会导致收入结构变化，而住院天数的长短对各项收入占比也有一定影响，因此，本研究将科室和住院天数作为控制变量。

1.4统计学处理

采用Stata 18.0统计学软件进行分析。对于不符合正态分布的变量，使用中位数（Median）和四分位数（IQR）进行描述；对于符合正态分布的变量，使用均值加减标准差进行描述；回归分析采用普通最小二乘法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1医院总体收入结构的变化

实施新绩效薪酬方案后，N医院可支配收入占比、医疗服务收入占比、技术性劳务收入占比分别提升了1%、1.29%和1.64%，而药品占比下降了1.33%，收入结构更为合理化，结果如表1所示。

2.2描述性分析

本研究共收集了292例DRG分组为BR25的病例样本数据，其中绩效改革实施前样本182例，实施后样本110例。可支配收入占比的均值为0.624，标准差为0.114，表明数据分布较为集中。中位数为0.633，略高于均值，说明数据分布轻微左偏。医疗服务收入占比的均值为0.209，标准差为0.049，表明数据分布较为集中。中位数为0.200，与均值接近，说明数据分布基本对称。技术性劳务收入占比的均值为0.143，标准差为0.036，表明数据分布较为集中。中位数为0.136，略低于均值，说明数据分布轻微右偏。药品占比的均值为0.342，标准差为0.106，表明数据分布较为分散。中位数为0.337，与均值接近，说明数据分布基本对称。绩效改革的四分位数范围为0.000至1.000，说明样本中改革前后的分布较为均衡。科室的均值为2.247，标准差为0.846，表明数据分布较为分散。中位数为3.000，表明50%的样本来自科室3（内二科）。住院天数的均值为6.901，标准差为1.544，表明数据分布较为集中。中位数为6.000，略低于均值，说明数据分布轻微右偏。具体分布情况详见表2。

2.3回归分析

本研究采用OLS回归分析方法，对绩效改革对医院收入结构的影响进行了定量测算，具体结果详见表3。

在进行线性回归分析时，本研究纳入了科室和住院天数作为控制变量，以确保分析准确性。如表3所示，绩效改革对以下四个因变量回归系数分别为：可支配收入占比0.033、医疗服务收入占比0.017、技术性劳务收入占比0.018、药品占比-0.027。其中，药品占比在5%显著性水平上显著，而其他三个因变量回归系数均在1%显著性水平上显著。此外，住院天数对四个因变量的回归系数分别为-0.015、0.008、0.006和0.012，均在1%的显著性水平上显著。

3讨论

3.1 RBRVS与DRG相结合的绩效薪酬分配方案

基于DRG医疗服务绩效评价体系因其客观性、公正性和灵活性而受到推崇[6,7]。随着DRG支付体系在全国范围内推广，公立医院为了适应这一新运营模式，越来越多地采用以工作量为导向DRG和RBRVS相结合的绩效核算方式[8]。N医院依据指导意见及相关政策文件，包括《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）的要求，采取了RBRVS与DRG相结合的绩效薪酬分配方案。

3.2薪酬制度改革对医疗收入结构的影响

本研究表明，N医院以RBRVS与DRG相结合的新绩效薪酬分配方案，能够科学客观地评价医疗技术难度、劳动强度和风险程度。新绩效薪酬方案实施后，N医院总医疗收入中可支配收入占比、医疗服务收入占比、技术性劳务收入占比均出现升高，药占比下降，同时回归分析结果也表明，基础病组收入结构变化与医院总收入变化一致。这表明，通过将战略目标转化为绩效指标并以绩效为导向，医院成功优化了资源配置，并实现了持续提升运营效率的目标。这与之前研究结果相一致[9]。

结语

本研究结果表明，DRG与RBRVS相结合的绩效薪酬模式有效减少了医疗资源消耗，优化了N医院的收入结构，提升了医院的管理水平，为医院实现战略发展目标和提升经济运营水平提供了有效的方法支持和保障。因此，为进一步发挥薪酬改革的杠杆作用，政府应持续承担推进公立医院绩效薪酬改革的职责，医院也应持续优化绩效考核制度。

表1 绩效改革前后半年N医院收入结构变化

时间合计可支配收入占比医疗服务收入占比技术性劳务收入占比药占比

2023年下半年71205154.2057.90%24.71%20.02%30.56%

2024年上半年82751957.3058.90%26.00%21.66%29.23%

表2 变量描述性统计

变量样本量最小值最大值均值±标准差中位数四分位数

可支配收入占比2920.2710.8740.624±0.1140.633[0.550,0.700]

医疗服务收入占比2920.1180.4640.209±0.0490.200[0.170,0.240]

技术性劳务收入占比2920.0810.3390.143±0.0360.136[0.120,0.160]

药占比2920.1050.6070.342±0.1060.337[0.270,0.410]

绩效改革2920.0001.0000.377±0.4850.000[0.000,1.000]

科室2921.0003.0002.247±0.8463.000[2.000,3.000]

住院天数2925.00013.0006.901±1.5446.000[6.000,8.000

表3 收入结构回归分析

变量(1)(2)(3)(4)

可支配收入占比医疗服务收入占比技术性劳务收入占比药占比

绩效改革0.033***0.017***0.018***-0.027**

(0.011)(0.006)(0.005)(0.011)

住院天数-0.015***0.008***0.006***0.012***

(0.003)(0.002)(0.001)(0.003)

常数项0.718***0.146***0.094***0.270***

(0.026)(0.013)(0.010)(0.025)

科室控制控制控制控制

样本量292292292292

adj.R20.4420.1040.0880.404

参考文献：

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审核：刘   坤

责编：明贵栋

编辑：刘   彬