摘要：本文研究优化公立医院收入结构政策工具使用现状和侧重点，为优化工具使用提供数据支撑。采用内容分析法，选取1985年4月—2025年3月国家层面优化公立医院医疗收入结构相关政策为研究对象，基于政策工具和政策时间建立二维分析框架，对政策文本梳理并编码。由此得出，政策文件共93份，政策条目编码778条；供给型、需求型、环境型政策工具分别占26.61%、66.07%、7.33%，全面医改阶段的政策工具最多，占比53.34%。综上所述，我国优化公立医院医疗收入结构政策工具的均衡性有待提高，要适当降低对环境型政策工具的依赖，提高对需求型政策工具应用的重视。

关键词：公立医院；医疗收入结构；政策工具；量化分析

陆燕华1刘 琳2

（1溧阳市人民医院财务科 江苏 溧阳 213300

2江苏省人民医院财务处 江苏 南京 210029）

引言

医疗收入是指医院开展医疗服务活动取得的收入，按性质分为劳务性收入、检查化验收入、药品和卫生材料收入以及其他医疗收入[1]。本研究所指的医疗收入结构主要指医疗收入各明细项目所占医疗收入的比重。收入结构不合理是公立医院医疗费用不合理增长的突出表现[2]，医改开始以来，我国政府颁布了一系列促进公立医疗机构医疗收入结构优化的政策，目前研究主要集中在收入结构优化的影响因素、改进措施等方面，鲜有研究关注医疗收入结构优化的政策文本领域。公立医院医疗收入占公立医疗机构的86.64%[3]，因此以公立医院作为研究对象具有重要意义。本研究建立政策工具和政策时间二维分析框架，研究探讨在优化公立医院收入结构方面政策工具使用的合理性，并提出改进方向。

1资料来源和研究方法

1.1资料来源

公立医院自1985年开始改革，因此本研究选择的检索时间为1985—2025年3月，以“医疗费用”“收入结构”等为检索关键字，在北大法宝数据库、国务院政策文本库、国家卫健委等部门官网，并根据政策文件及参考文件中提到的政策查漏补缺。

1.2 政策排除和纳入标准

纳入标准：（1）文本内容与医疗机构优化收入结构密切相关，能够反映政策意图；（2）发文机关为国务院或各部委；（3）政策文件均公开颁布且现行有效；（4）政策类型为法律法规、规划、办法、意见、通知等。（5）政策适用机构须包含各级公立医院。

排除标准：与优化医疗收入结构相关但属于医疗、医保具体工作规范的政策文本。

根据以上规则，最终得到93份有效政策文件，部分政策文件如表1所示。

表1：国家层面优化公立医院医疗收入相关政策文本

1.3研究方法

基于政策工具研究视角，采用内容分析法，对筛选出的公立医院优化收入结构的政策文本按照“政策编号—章节号—条号—句号”的形式对93份政策文本共计编码778条目，录入WPS的excel表格，并使用数据透视表进行计数统计。

1.3.1 X维度：政策工具维度。政策工具是政府达成政策目标的桥梁和纽带[4]，本研究采用Rothwell和Zegveld(1985)[5]提出的政策工具三分法对优化公立医院收入结构的政策文本进行系统研究：供给型政策工具：直接作用于供给方，通过提升供给、优化资源配置来影响医疗服务的供给，属于“输血式”支持，包括财政补助、资源配置、人才队伍建设、信息化支持。环境型政策工具：通过制度设计或规则调整重构医院行为，属于“重构式”干预，包括目标规划、法规标准、制度放权、医药耗材采购改革、医药服务价格改革、薪酬制度改革、医保支付方式改革、行业监管、考核评估、宣传引导。需求型政策工具：引导患者需求，属于“牵引式”干预，包括医保政策倾斜、分级诊疗引导、信息服务、健康宣教。

1.3.2 Y维度：政策时间维度。医院改革以国务院批转的卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号）[6]为标志。本研究参考苏健楠[7]的研究，将我国医改进程划分为四个阶段：医改探索阶段（1985.04-2006.10），新医改阶段（2006.11-2012.05）的标志性文件为《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干问题的决定》，《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》标志着进入全面医改阶段（2012.06-2021.04），高质量发展阶段（2021.05－至今）的标志性文件为《关于推动公立医院高质量发展的意见》。

1.3.3基于三分法政策工具维度和政策时间维度，本研究构建了优化公立医院收入结构的政策工具－医改阶段二维分析框架。

2研究结果

2.1政策文件基本情况

纳入文本共计93份，其中高质量发展阶段9份，全面医改阶段8份，新医改阶段47份，医改探索阶段29份。2019年到达峰值，共10份，占比10.75%。制定主体主要是卫健委单独发文或与其他部委联合发文（54/93，58.06%），国务院或国务院办公厅发文（28/93，30.11%），其他发文部门主要为发改委或医保局。

2.2政策工具统计分析

政策工具共计编码778条，三种政策工具均有所应用，但分布不够均衡，其中最多的为环境型（514/778，66.07%），接近政策工具总量的2/3，供给型次之（207/778，26.61%），需求型最少（57/778，7.33%）。而在二级政策工具中，法规标准（128/778,16.45%），远高于其他二级政策工具，其次为人才队伍建设（75/778,9.64%）、行业监管（68/778,8.74%）、资源配置（61/778,7.84%）和医药服务价格改革（61/778,7.84%），最少的为健康宣教（7/778,0.90%）

2.3 Y维度统计分析

在医改各阶段过程中，全面医改阶段持续时间仅排第二位，但是政策文本数量最多，达到50.54%。而高质量发展阶段截至2025年3月不足4年，也以31.18%的政策文本数占第二位。而改革初期，医改探索和新医改阶段政策文件数量较少。

2.4政策工具和医改阶段二维交叉量化分析

医改探索阶段9份政策文本中，环境型政策工具占比68.42%，供给型和需求型分别为28.07%、3.51%。使用量最多的主要是法规标准（12/57，21.05%）和医药服务价格改革（9/57，15.79%）；在新医改阶段中，环境型占比63.19%，需求型使用最少，占比6.94%；全面医改阶段中，环境型仍占据主导（66.75%），需求型升至7.47%；而在高质量发展阶段，政策工具结构持续调整，环境型降至66.05%，需求型达到8.64%。比较来看，环境型工具虽在各医改阶段均处于绝对优势地位，但国家也逐渐重视供给型和需求型政策工具的使用，尤其在健康宣教和信息服务上，比例逐阶段提升。

3讨论

3.1环境型政策工具使用比例偏高

本研究三种政策工具中，环境型使用最为频繁，通过设定目标，医药服务价格改革等直接改变收入结构，效果显著，但“溢出”现象容易形成强制性命令[8]，如占比最高的法规标准（16.45%）。需求型利用市场端的选择影响收入结构，相对于环境型政策工具更加直接有效。而供给型增加医院资源，能有效遏制医院逐利行为，为公立医院回归公益性提供保障。因此，政策制定者在未来的政策制定中应适当提高环境型和需求型政策工具的使用。

3.2 政策工具内部结构有待优化

本研究发现，优化公立医院收入结构的政策工具内部结构不够均衡。

供给型政策工具中，重资源配置和人才培养，轻财政补助和信息化支持力度，财政投入不足，有可能影响优化公立医院收入结构的效果，而在高质量发展背景下，建立完善的医疗信息平台，实现信息共享和互联互通，能有效提高医疗服务的效率和质量，为行业监管和考核评估提供数据支撑，优化医疗收入结构。

环境型工具中，考核评估通过合理用药、集采、收入结构指标考核影响财政补助、基金支付和院领导班子人事选拔任免，迫使医院主动调整收入结构，但其效力与指标设计的科学性密切相关，在医改进程中收入结构指标也进行了长期的演化，从“药费收入占医疗总收入比重”[9]增补为“药占比（不含中药饮片）”“检查和化验收入占医疗收入比重”“卫生材料收入占医疗收入比重”和“挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重”[10]四个指标，目前指标明确为“医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例”[11]及增补指标“重点监控高值医用耗材收入占比”[12]。指标的演进作为杠杆撬动医院改革进程，促使医院减少对物的依赖，转向“技术创收”，转向“效率创收”。在医改初期，制度放权作为重要环境型工具对医院经费使用、用人自主权起到了关键作用，而随着医改深入，更要重视医药服务价格和医保支付方式改革，通过动态调整，降低药品耗材虚高价格，提升医疗服务价值。

需求型工具中使用最多的是医保政策倾斜，通过引导患者选择，强化行为激励效果，分级诊疗引导和健康宣教在新医改和全面医改阶段得到使用，信息服务和健康宣教逐步递增，但频数总体偏低，需要加强这两种政策工具的使用，减少供需双方信息不对称，提升患者信任度，通过“控成本+提效率+拓业务”三重路径优化公立医院收入结构。

环境型工具中制度放权赋予医院自主权，如配套供给型工具中的人才队伍培养，“权”与“能”才会同步，供给型工具中依赖财政补助，可能会弱化医院自主改革的动力，与环境型工具中的医药服务价格改革联动，医院才更有动力提升高质量劳务水平。不同政策工具侧重点不同，对优化公立医院收入结构均有重要作用，但应加强不同政策工具之间的配合和联动，才能达到预期目标。

结语

公立医院收入结构优化是医改以来各方关注的重点，在保障公益性的同时促进医疗服务质量和效率提高是政策制定的出发点，研究发现，环境型政策工具使用偏高，政策制定应当平衡三种工具使用，充分发挥供给型和需求型工具的推拉作用。此外，医院要坚持公益性导向，降本增效，主动将收入结构优化融入医院文化和日常运营中去，更好地为政策落地铺平道路。

课题名称：江苏省医院协会医院管理创新研究课题“效率医疗理念下优化医疗收入结构对医疗行为的影响研究”（JSYGY-3-2024-393）

参考文献：

[1]财政部规划财务司.医院财务与会计实务[M].北京:企业管理出版社,2012:229-230.

[2]中国卫生计生委.关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见[EB/OL].[2017-10-27].

[3]国家卫生健康委员会.2022中国卫生健康统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2022:106-107.

[4]张家睿,张淑娥,殷东等.政策工具视角下激励优质卫生资源下沉的政策文本分析[J].中国全科医学,2019,22(34):4190-4196.

[5]RothwellR,Zegveld W.Reindustrialization and technology:towards a national policyframework[J].Science and Public Policy,1985,12(3):113-130.

[6]国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知[EB/OL].[1985-04-25].

[7]苏剑楠.中国共产党领导下公立医院发展的百年历程与经验[J].卫生经济研究,2024(02):1-4,9.

[8]陈皓阳，曹志辉，陈志全.政策工具视角下建立现代医院管理制度政策量化分析[J]。中国医院管理，2019,39（09）:33-35.

[9]卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知[EB/OL].[2011-11-25].

[10]关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知[EB/OL].[2015-10-27].

[11]国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）的通知[EB/OL].[2019-5-31].

[12]国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）的通知[EB/OL].[2023-2-27].

审核：刘   坤

责编：明贵栋

编辑：刘   彬